Planificación estratégica de los servicios de salud

Doctores deliberando en la Universidad de París: La planificación estratégica para servicios de salud, en la actualidad, es la consideración formal del futuro de una organización proveedora de salud.

La dirección estratégica para los servicios de salud incluye un conjunto de planes conceptuales, operativos e indicativos desarrollados por los altos directores de los distintos servicios de salud para sus organizaciones y, por lo tanto, a menudo forma parte del currículo de carreras de pregrado y posgrado para proveedores y administradores de la salud. La estrategia a seguir suele tener vigencia en el medio plazo, usualmente no más de 5 años.[1] En muchos países, la planificación estratégica es una herramienta administrativa valorada por las organizaciones proveedoras de salud y, por lo general, los modelos usados difieren de los de las fábricas y otras empresas.

Por lo general y en su forma más simplista, el plan estratégico para los servicios de salud incluye los criterios para la toma de decisiones cotidianas de la organización y, a diferencia de la planificación tradicional, provee el patrón usado para la evaluación de los procedimientos y operaciones necesarias para alcanzar decisiones acertadas. El proceso de desarrollo de la planificación estratégica está fundamentado en la visión del estado futuro de la organización y su ápice estratégico es su coordinación o su dirección.[2]

Poco se sabe, aún en términos de la lógica empírica, en que medida las organizaciones sanitarias realizan una planificación estratégica formal o en que medida la planificación estratégica afecta el desempeño en gerencia de salud. En lo que respecta tanto a la contingencia estructural como a la ciencia de la complejidad, el valor de la planificación estratégica se bifurca en diferentes interpretaciones. La teoría de la contingencia hace hincapié en la adaptación para lograr que la organización se ajuste a un entorno cambiante y, sobre la base de ello, aprecia a la planificación estratégica como una forma de trazar el camino de la organización. La ciencia de la complejidad sostiene que la planificación es en gran medida inútil en entornos cambiantes.

Historia

América Latina

En América Latina, la planificación en salud ha evolucionado en un proceso gradual desde una visión normativa en la década de los años 1960 al pensamiento estratégico aplicado a la planificación, característico de los años '80. Este cambio paradigmático y el enfoque estratégico está representado por tres autores:

  • Planificación de situaciones: Propuesta por Carlos Matus en la CEPAL, en el año de 1968. Para este enfoque la planificación es un instrumento al servicio del hombre para someter los acontecimientos y su curso, y al servicio de los gobiernos para mejorar la capacidad de gobernabilidad. La realidad se desenvuelve en tres planos:
    • donde se producen los hechos.
    • donde se localizan los actores que los viven.
    • donde están las explicaciones que los actores dan a los fenómenos.
La planificación se dan en tres módulos o momentos:
  • explicativo: donde se buscan las causas de los fenómenos.
  • acción: donde se crean las misiones y compromisos.
  • operaciones y planes: donde se materializan las dos anteriores.
  • Pensamiento estratégico: propuesto por Mario Testa y resumido en su libro "Pensamiento Estratégico y Logica de Programación" (1989). El centro de la problemática estratégica es el poder como capacidad liberadora de la población. La planificación se desarrolla en dos aspectos: político (distribución del poder) y estratégico (formas de poner en práctica el poder). Para el logro de la planificación debe existir coherencia plena entre los propósitos políticos del estado, los métodos aplicados y el accionar de las organizaciones o instituciones (este requisito se denomina, Principio de Coherencia). En conclusión, la planificación estratégica no es sólo definir un objetivo para alcanzar sino un proceso social complejo que gira en torno de objetivos políticos definidos.

El centro argumentativo es la meta SPT/20004 y su principal estrategia es la atención primaria. El objeto de planificación son los “espacios población”: espacios complejos históricos, económicos, sociales, culturales-demográficos, inmersos en un contexto social mayor. Las principales características de este enfoque son: coherencia con el estilo nacional de desarrollo, el sistema social entendido como lucha de poderes, el plan y las opciones como resultado de la negociación de poderes, la necesidad de transformaciones administrativas para el desarrollo del plan, la participación de todos los actores sociales en la planificación y ejecución de los planes y el papel protagónico de la evaluación.

Planificación normativa

Basada en el contexto de la propuesta desarrollista ( Alianza para el Progreso) que surge luego de la reunión ministerial de 1961 en Punta del Este, Uruguay, aparece la planificación como respuesta y necesidad para las demandas de desarrollo económico y social que permitirían a los países subdesarrollados alcanzar el nivel de las naciones del primer mundo. El modelo básico de operación de esta propuesta la desarrollo también Mario Testa, y se conoce como el Método CENDES/OPS. Una premisa de esta concepción de la planificación es que la ciencia es la idea rectora, basada en los preceptos de la economía ( escasez de recursos y eficiencia) y la ciencia positiva con el aislamiento del planificador con el objeto a planificar, la realidad es objetiva, los problemas sociales siguen leyes y teorías con causalidades conocidas, el objetivo de la planificación es el control de la realidad, ante una realidad objetiva sólo hay una solución posible –la más eficiente-.[3]

De lo anterior, se concluye que se considera el sistema social y de salud como un sistema cerrado, independiente del contexto y sujeto a las leyes de la causalidad científica. El gerente en servicios de salud, entonces, es un dirigente con gran habilidad técnica, científica y económica. No hay vinculación entre el planificador y el tomador de decisiones, usualmente un administrador político, con una lógica subyacente a lo normativo: «Quien puede mandar, manda y quien no puede mandar, obedece».[3] Este hecho, finalmente, es la causa del fracaso de esta propuesta.[ cita requerida]

Plan decenal

La crisis de la idea desarrollista, la expansión de los movimientos sociales en América Latina y el fracaso de la planificación normativa llevaron a un replanteamiento de la planificación. Así, luego de la III reunión de ministros ( Santiago de Chile, octubre de 1972), se fórmula el Plan Decenal, donde se establecen objetivos para el decenio 1971-1980 en concordancia con la realidad como se conoce en cada país y en el Continente, con la posibilidad de alcanzarlos y con las tendencias del desarrollo y de la economía.[4] Se reconoce el derecho universal a la salud y a la cobertura en servicios de salud, aún en áreas rurales o marginales. Los aportes de este plan al desarrollo conceptual y práctico de la planificación ocurren sobre la base de que el sistema de salud es parte de un todo social (no cerrado), requiriéndose la integración de todas las instituciones relacionadas.

Las directrices de planificación en salud, por tanto, deben incluir lo político. Adicionalmente aparece la propuesta de planificación participativa.

Formulación de políticas de salud

El fracaso de la planificación normativa se profundizó con la caída de gobiernos socialistas (p.ej. Salvador Allende en Chile) y el ascenso de múltiples regímenes burocráticos-administrativos, y el deterioro en las economías latinoamericanas por el aumento de la deuda externa y los precios del petróleo. Como respuesta, en 1975, el Centro Panamericano de planificación en Salud ( CPPS/OPS) elabora el documento “formulación de políticas de salud”, donde se aprecia la intención de cambio paradigmático:

Se descubrió entonces las múltiples interrelaciones entre el sector salud y el resto del medio social. El medio social y el sector salud son complejos, y con la incorporación de nuevas ciencias y ópticas se descubre que existen varias formas de ver los problemas y múltiples soluciones. No hay determinación unicausal en los fenómenos sociales. El estado es complejo y es modificado continuamente por los grupos de poder y los intereses individuales. Por tanto, la planificación existe en un medio complejo y con tensiones permanentes, no es un proceso lineal ni prescriptivo.

Enfoque estratégico de la década de los años '80

Como resultado del proceso anterior se descubre un modo diferente de encarar la planificación. El reconocimiento de la complejidad e indeterminación de los problemas sociales lleva a la incertidumbre como la principal característica del nuevo paradigma, ¨es imposible predecir el futuro¨, no hay certeza de no equivocarse ni en la definición de los problemas ni en la selección de las respuestas adecuadas a estos. Así, la planificación se configura como un mecanismo para disminuir los niveles de incertidumbre de las sociedades. La planificación moderna es un acto político, racional encaminado hacia el futuro.

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